Proszę o przyjęcie w poczet członków UKS CZWÓRKA:

DANE PERSONALNE CZŁONKA MAŁOLETNIEGO UCZESTNICZĄCEGO W

ZAJĘCIACH SPORTOWYCH PROWADZONYCH PRZEZ UKS CZWÓRKA:

1. Nazwisko Dziecka:

…………………………………………………………………………………………………

2. Imię / Imiona Dziecka:

………………………………………………/…………………………………………………

3.PESEL / Miejsce Urodzenia Dziecka:

…………………………………………………………………………………………………

4.Dokładny adres zamieszkania Dziecka:

…………………………………………………………………………………………………

5. Nazwisko i imię opiekuna prawnego:

…………………………………………………………………………………………………

6. Telefon kontaktowy /e-mail opiekuna prawnego:

………………………………………………/…………………………………………..……

Wyrażam zgodę na przynależność (imię i nazwisko zawodnika / małoletniego)

.………………………………………………………………… do UKS CZWÓRKA, którego jestem ustawowym

opiekunem.

Oświadczam, że znany jest mi stan zdrowia dziecka i wyrażam zgodę na Jego

uczestnictwo w zajęciach sportowych prowadzonych przez UKS CZWÓRKA.

Zobowiązuję się do uiszczenia miesięcznej składki członkowskiej w wysokości

określonej uchwałą Zarządu, do 10-tego dnia każdego miesiąca.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji dla

potrzeb przyjęcia w poczet członków  UKS CZWÓRKA (zgodnie z Ustawą z

dnia 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych, Dziennik Ustaw Nr 133 Poz. 883):

Kielce, dnia……………………podpis opiekuna prawnego ………………………...

 

WPIS DO REJESTRU CZŁONKÓW

Wpis do rejestru członków:

Nr wpisu / uchwały Zarządu:…………………………z dnia……………………………….

Prezes Zarządu:     Sekretarz:

………………………..    ……………………………..

IV. Data skreślenia z rejestru członków w Nr wpisu / uchwały Zarządu:

…………………………z dnia………………………………………………………